Bulletin d'inscription aux kilomètres de Villers

 

INSCRIPTION 3 juillet 2009

1 € KEC 19 H ¤ KED 19 H 20 ¤ KEC 20 H ¤ N° dossard :|___|___|___|___|

NOM : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Prénom : ..................................................... F ¤ M ¤

Date de naissance : ........../ ......./ 19.... Catégorie :

Adresse : ....................................................................................................

................................................................................................................

Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : ..........................................

Nom du club :...............................................................................................

Numéro de licence : |__|__|__|__|__|__|__|__| ou C. M. ¤ Mail :

La signature vaut acceptation du règlement.

INSCRIPTION 3 juillet 2009

1 € KEC 19 H ¤ KED 19 H 20 ¤ KEC 20 H ¤ N° dossard :|___|___|___|___|

NOM : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Prénom : ..................................................... F ¤ M ¤

Date de naissance : ........../ ......./ 19.... Catégorie :

Adresse : ....................................................................................................

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Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : ..........................................

Nom du club :...............................................................................................

Numéro de licence : |__|__|__|__|__|__|__|__| ou C. M. ¤ Mail :

La signature vaut acceptation du règlement.